//医疗保险办公室简介//
一、工作目标
加强精细化管理理念、明确职能定位；
突出重点管理、目标分类指导；
依托信息建设、数据指导管理；
完善医疗保险院内评价体系。
二、咨询电话：50959755/50959768
//门诊医保//
一、门急诊医事服务费由医疗保险基金定额支付，不受基本医保起付线和封顶线限制，不累计计算门急诊医疗待遇。二、住院医事服务费由医疗保险基金按相关规定支付，受基本医保起付线和封顶线限制，累计计算住院医疗待遇。
北京市城镇职工和城乡居民就医报销比例
（一）北京市城镇职工基本医疗保险费用报销比例1、目前，本市在职职工医院门（急）报销比例达到70%，退休人员达到85%，社区卫生机构报销比例均为90%，门诊报销2万元以上，再发生医疗费用，在职职工报销60%、退休人员报销80%，上不封顶。
2、本市在职职工住院报销比例在85%以上，退休人员住院报销比例在90%以上，最高可达99.1%，住院封顶线为50万元。
（二）北京市城乡居民基本医疗保险费用报销比例
注：①上表住院起付线特指本年度首次住院，老年人和劳动年龄内居民本年度第二次及以后住院，起付线减半。②学生儿童的住院起付线均减半。
③区属三级定点医院住院报销比例为78%。
北京医保患者门诊就医须知
一、医保患者就医时，请主动出示本人社保卡或电子就医凭证实名制就医。
二、医保患者需持社保卡或电子就医凭证到收费处进行实时结算，若因未持社保卡或电子就医凭证就医而产生的医疗费用当次无法享受医保实时结算，需患者或者家属到社保中心进行手工报销。
三、参保人员因恶性肿瘤门诊治疗、再障性贫血、血友病治疗产生的相关医疗费用纳入基本医疗保险门诊特殊疾病报销范围，患者可凭接诊医师开具的疾病诊断证明申请办理特殊病备案手续。
四、若患者需到定点药店购药者，请持外配处方到医保咨询台登记盖章后3日内到定点药店进行调剂。
五、本规定同现行医保政策相抵触时，以现行政策为准。
北京市医保患者门诊开药量及代开药须知
一、门诊开药量
1、按照急性疾病不超过3天量，慢性疾病不超过7天量，行动不便的不超过2周量的规定执行。
2、参保人员患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺增生疾病，且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月量。
二、门诊代开药
1、代开药的条件：参保人员病情稳定需要长期服用同类药品，但因患有精神类疾病或行动不便、长期卧床等原因，不能到定点医疗机构就医的情况。
2、代开药的证件：【参保患者】身份证、社保卡或电子就医凭证、二级及以上医院门诊病例（或出院诊断证明）
【代开药人员】身份证
备注：
1.门诊开药量及代开药量超出医保报销规定范围的药量按自费处理。
2.公费医疗患者开药量按照医保政策执行。
北京医保患者门诊就医流程
//住院医保//
北京市医保患者住院须知
尊敬的医疗保险患者：
您好，感谢您对北京陆道培医院的信任!为保障您的合法权益，请认真阅读以下事项：
一、参保人员应持本人“社会保障卡或电子就医凭证”实名就医。任何非实名就医都将被认定为骗取医疗保险基金的行为，记入医疗保险信用信息系统，实施重点监督检查，并按照国家法律和本市有关规定给予处理。
二、办理住院手续请您注意下列事项：
1.请您出具本人身份证、“社会保障卡或电子就医凭证”和住院通知单。
2.入院当时不能出示“社保卡或电子就医凭证”的患者，应于出院之前补交到住院处，当次住院是否享受医保实时结算待遇，应以医保卡的使用状态为准。
3.入院时因外院住院费用未完成结算不能提供医保卡或电子就医凭证，来我办理住院手续时应提供押卡证明，待外院住院费用结算完成后患者/家属应将社保卡或电子就医凭证尽快补交至住院处，未按规定补交社保卡或电子就医凭证，患者办理出院时结算时不能享受医保实时结算的情况，需患者将当次住院费用全额垫付结算，回参保地手工报销 。
4.按照相关规定交纳住院押金，医疗保险基金支付超过本年度封顶线者须全额交费。
三、下列医疗费用基本医疗保险基金不予支付，需全额交费。请您办理住院手续时主动告知住院处工作人员：
1.持社会保障卡的医疗照顾人员在非本人定点医疗机构住院的；
2.因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的；
3.因本人吸毒、打架斗殴或者因其他违法行为造成伤害的；
4.因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；
5.因整形、矫形、生理缺陷、健美、矫正近视、镶牙的；
6.与供体有关的住院费用；
7.其他按照国家和本市规定应当由个人自付的；
8.与供着有关的费用。
四、住院期间“社会保障卡或电子就医凭证”由住院处统一留存，完成出院结账后返还。
五、住院期间不能持“社会保障卡或电子就医凭证”发生门诊医保结算费用。如需到本院门诊会诊，相关费用请病房医生录入医嘱记帐。如因病情需到其他医保定点医院进行检查、治疗(我院未开展的项目)，先由主管医生填写“住院期间外院检查治疗申请单”向医保处申请并获批准后，再由患者个人自费到外院行检查或治疗，出院前将相关票据和费用明细送至医保处，以便及时结算到本次住院费用中(门急诊医事服务费不计入到当次住院费用中)。
六、住院期间擅自离院者视为自动出院，所发生医疗费用不能纳入医保报销；请假外出的行为不符合卫生行政管理部门相关规定，在请假期间的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
七、住院期间凡使用医保目录外的药品、耗材、诊疗及服务设施，费用由个人负担，并签署《自付、自费协议书》。
八、出院带药只限于住院期间所用药品，不得超过7日量，行动不便的不超过2周量，符合十种慢性病的情况可以开一个月的药量，出院不得带检查、治疗和医用耗材项目出院。
九、办理出院结算时，请您于出院三个工作日后(不含出院当日和法定节假日)到住院处办理医保结账手续，或离院当时与出院处预约结账时间。
十、如出院后需到门、急诊就医，请您离院时到医保办领取《北京市基本医疗保险参保人员临时就诊证明》。
十一、北京市城镇职工、城镇居民和超转参保人员，患“恶性肿瘤门诊治疗、血友病、再生障碍性贫血”可以在我院提出“特殊病种”备案申请。由医生填写并打印《北京市医疗保险特殊病种备案申报表》后，患者持“社会保障卡或电子就医凭证”到医保咨询台办理相关备案手续。
北京市医保患者转诊须知
一、住院期间参保人员因特殊情况需转院到其他医保定点医院检查、治疗(特指我院不具备的检查、治疗)的，先由主管医师填写《北京市医疗保险转诊单》，由医疗机构医疗保险管理办公室核准登记，并加盖医疗保险专用章。
二、转出后24小时内再入院的，可以按照连续入院对待，不再交纳住院起付费用，未按时间要求办理入院手续的按重新入院对待 ，并收取起付金650元。
三、转院当时不能结账的，持出院处医保结算人员提供的“社保卡”复印件及《北京市基本医疗保险参保人员临时就诊证明》去外院办理入院手续，三个工作日后来我院结账，并将“社保卡”补交至外院。
四、转诊流程如下：
北京医保患者住院、出院结算流程
//特殊病种//
北京市基本医疗保险特殊病种办理须知
一、我院门诊特殊病种包括：恶性肿瘤门诊治疗、再障性贫血、血友病
二、适用人员：参加北京市的（城镇职工和城乡居民）参保人员。
三、 办理流程：
四、注意事项：
1、在门诊进行“特殊病种”的相关治疗，“特殊病种”目录内的药品和诊疗项目按住院比例报销，费用计入住院报销额度。
2、住院期间不办理“特殊病种”手续，患者应于出院后持“社保卡或电子就医凭证”到一层门诊收费处的医保“特病结算窗口”结清特殊病种费用，工作人员会给患者开具“费用结清证明”。然后持“结清证明”再去医保咨询台办理备案手续。
五、变更或注销：同一“特殊病种”可以选定两家定点医疗机构备案。参保人员要求变更定点医疗机构的，需结清费用后到医保处办理注销，注销后第二天可到其他定点医疗机构办理备案。
六、交费窗口：享受“特殊病种”待遇的参保人员，在门诊就诊后，请持“社保卡或电子就医凭证”到“特殊病种”窗口交费。
//异地医保//
致异地来京就医参保人员的一封信
异地来京就医参保人员：
您好。如果您是已办理基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算（以下简称直接结算）备案的异地来京就医参保人员，为了尽可能使您在京直接结算就医顺利，避免产生不必要的问题和矛盾，现就有关事项给您提个醒：
1. 直接结算是国家为解决基本医疗保险参保人员异地就医住院医疗费用手工报销“垫资、跑腿、报销周期长”等问题而新建立的一种费用报销政策和结算方式。您在本人备案选定的北京市基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）出院结算时，可通过国家异地就医结算系统直接结清当次住院医疗费用。
2. 如果您希望本次来京就医的住院医疗费用能够直接结算，您到本人备案选定的北京市定点医疗机构按直接结算方式办理住院登记就医，出院时方可实行直接结算。
3. 社会保障卡或电子就医凭证是您在北京直接结算就医的唯一身份识别凭证，办理住院登记、出院结算等手续时，应主动出示社保卡或电子就医凭证，实名就医。
4. 您在本市定点医疗机构直接结算就医，需执行本市相关就医流程和管理规范；本市定点医疗机构将按照《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》相关规定，为您提供医疗服务和就医管理。
5. 您在本市定点医疗机构直接结算的住院医疗费用，应符合本市基本医疗保险支付范围，执行本市药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围及其支付标准；医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等，执行您所在参保地相关政策。
6. 您在本人备案地区的定点医院办理出院时，原则上应采取直接结算方式进行费用结算，定点医疗机构将根据您所在参保地系统计算反馈的结果与您结清应由个人负担的费用；属于医疗保险基金支付的费用，由定点医疗机构向本市经办机构申报审核结算。您因故需全额结算住院医疗费用时，应事先告知您所在参保地经办机构，将结算方式变更为全额结算后方可进行；全额结算后，相关费用信息由定点医疗机构上传至国家异地就医结算系统，医疗保险基金支付的费用回参保地按规定手工报销。
7. 在京就医期间，请您遵守北京市医疗保险相关规定，配合定点医疗机构的医疗服务和就医管理。若发现您有严重违规行为时，北京市医疗保险经办机构及定点医疗机构可按照相关规定对您暂停直接结算，并提交国家医疗保险经办机构协调您所在参保地经办机构，依据相关规定进行处理。
8. 由于按照国家的部署，2017年各地需根据直接结算工作进度，逐步开通可直接结算的统筹地区，一年内逐步从启动到实现全部覆盖，因此，在2017年底以前，只有已与本市开通直接结算业务统筹地区来京就医的参保人员可实行直接结算。即在2017年底以前，虽然您在参保地已办理了备案登记手续，但因您所在统筹地区与本市暂时还不能开通直接结算业务，您本次来京就医发生的住院医疗费用不能够直接结算，仍需按照原办法全额垫付结算后回参保地按规定手工报销。
9. 由于国家跨省异地就医结算系统平台刚建成，在一年时间内，各省市之间需通过国家平台对接数百个统筹地区的子系统实现直接结算，在系统对接磨合期间，有时难免会发生系统不顺畅的问题，给您就医结算带来不便，我们将积极与有关机构进行沟通协调，尽可能及时解决运行中出现的问题，请您给予理解和支持。如果问题不能及时解决，您可按照原办法全额垫付结算本次住院医疗费用后，回参保地按规定手工报销。
10. 您对直接结算相关政策规定、就医报销流程等事项有疑问时，可以登录人力资源社会保障部“社会保险网上查询系统” 查询直接结算相关政策和规定、已开通业务的统筹地区和定点医疗机构信息、本人的直接结算住院医疗费用和登记备案信息等。
北京市医疗保险经办机构和定点医疗机构将竭诚为您服务。祝您在京就医顺利！
异地就医患者转诊单如何盖医保办公章
1.如转诊单明确注明要求接诊医院加盖医保管理部门公章的，患者可将转诊单各项内容填写齐全后，到医保办咨询窗口进行盖章；
2.如当地转诊单包含接诊医生填写内容的，需我院经治医生核实患者实名制就医情况,并填写相应内容签字后，方可到医保办咨询窗口盖章；
3.如转诊单需要粘贴患者身份证/社保卡复印件或照片，并要求加盖骑缝章的, 需由经治医生核对后签字或加盖本人名章,再到医保办盖章；
4.转诊单需要填写医疗费用金额的，医保办工作人员需将患者在我院门诊或住院收据在HIS系统中逐一核实后，再加盖医保办公章；
5.转诊单未明确注明需由接诊医院加盖医院医保管理部门公章的，一律不予以盖医保办公章。
异地医保患者住院须知
一、异地住院参保人——非直接结算
1、请异地参保人员入院前先咨询当地医报手工销流程及所需材料，以免影响报销。
2、办理住院手续时请主动出示患者本人“身份证”实名制就医，按规定交付住院押金和住院费用，本次来京就医的住院医疗费用全额结算，回参保地/参合地经办机构报销。
二、异地住院参保人——直接结算
1、请患者入院前先在参保地/参合地办理好跨省异地直接结算的备案手续。
2、办理住院手续时，请主动出示本人“社保卡或农合卡或电子就医凭证”。 当次住院不能提供医保卡或电子就医凭证的，出院时当次住院费用全额垫付结算，患者自行至参保地/参合地经办机构手工报销。
3、异地住院直接结算参保人需按照医院规定交付住院押金和住院费用。
异地参保人员来京就医住院费用直接结算流程
一、直接结算流程
二、注意事项
1、患者需于入院前成功办理备案手续。
2、入院时，请主动出示医保卡，完成入院登记。
//医保常见问题//
一、本市参保人员申请办理跨省异地就医时，需要进行备案吗？
答：需要提前进行备案。
为了确保参保人员异地就医费用能够实现直接结算或手工报销，参保人员在异地就医前，需要先将其基本个人信息录入到医保信息系统库，进行备案。
跨省异地就医备案包括跨省异地就医直接结算备案和跨省异地就医手工报销备案。只有事先进行过备案登记的参保人员，才能实现异地就医费用直接结算或手工报销。目前本市有以下3种备案情况：
（1）跨省异地就医备案（除京津冀地区）；
（2）跨省异地就医手工报销备案；
（3）河北燕达医院持卡就医实时结算备案。
二、目前本市哪些参保人员可以申请办理跨省异地就医？
答：目前本市有以下4类人员可以申请办理跨省异地就医：
（1）退休异地安置的参保人员；
（2）单位长期派驻外地工作的参保人员；
（3）在外省市长期居住或就读的参保人员；
（4）因病情需要转往外地就医的参保人员。
三、有些药品在我市基本医疗保险药品目录中，为什么医疗保险基金却不予支付？
答：按照国家有关规定，基本医疗保险对药品费用报销实行目录管理。医保药品目录对适应症范围等有报销限制规定的药品，在规定范围内使用，医保基金予以支付；在规定范围外使用，医保基金不予支付。医保药品目录对适应症范围等没有特别限制规定的药品，按药品说明书适应症用法、用量等规定合理使用，发生的药品费用医保基金予以支付；超出药品说明书适应症范围使用药品，发生的药品费用医保基金不予支付。
四、哪些医院不需要选为医保定点医院也可以直接报销？
答：北京市基本医疗保险参保人员可直接到A类定点医疗机构、定点中医和定点专科医疗机构就医，不受个人选定的定点医疗机构限制，就医产生的医疗费用可以按医保政策规定直接报销。
五、为什么参保人员出院结账期间需要把社保卡暂时押在医院?押卡期间发生的医疗费用如何报销？
答：目前北京医保信息系统的费用结算是以社保卡内医保待遇信息为准，医院进行费用结算时需要使用社保卡读取并累计相关医保待遇，因此参保人员在出院后费用结算期间，需要暂时将社保卡押在医院，以确保医疗费用的正确累计、医保待遇的准确享受。 为方便参保人员就医及费用报销，医保政策规定：参保人员押卡期间发生的全额垫付医疗费用，可按照医疗保险相关规定到社保所（医保经办机构）进行手工报销。